Henvisende læge
Forløbskoordinator
Afdeling
Sygehus
Kontakttelefon
Er der behov for tolk?
Ja
Nej
Hvis ja, hvilket sprog?
Er patient informeret om kræftrisiko?
Ja
Nej
Ikke relevant
Er patient informeret om henvisning til Aarhus Universitetshospital?
Ja
Nej
Ikke relevant
Anamnese
Diagnostisk undersøgelse: Biopsi
Ja
Nej
Hvis ja, dato, biopsisted og svar
Diagnostisk undersøgelse: Koloskopi
Ja
Nej
Hvis ja, dato, fund, skoperet til hvilket tarmafsnit
Diagnostisk undersøgelse: CT
Ja
Nej
Hvis ja, dato
Diagnostisk undersøgelse: MR
Ja
Nej
Hvis ja, dato
Diagnostisk undersøgelse: PET
Ja
Nej
Hvis ja, dato
Diagnostisk undersøgelse: UL
Ja
Nej
Hvis ja, dato
Diagnostisk undersøgelse: CT-kolografi
Ja
Nej
Hvis ja, dato
Er billederne gjort tilgængelige/sendt?
-- Vælg en indstilling --
Ja
Nej
Er beskrivelsen gjort tilgængelig/sendt?
-- Vælg en indstilling --
Ja
Nej
Kommentarer til diagnostiske undersøgelser
Tidligere onkologisk terapi, kemobehandling
Aldrig
Ja, for anden lidelse
Ja, for aktuelle lidelse
Hvilken behandling
Tidligere onkologisk terapi, strålebehandling
Aldrig
Ja, for anden lidelse
Ja, for aktuelle lidelse
Samlet stråledosis
Komorbiditet (vælg type)
Ingen
Hypertension
Diabetes
Hjertesygdom
Kronisk leversygdom
Adipositas (BMI > 30)
KOL
Nyreinsufficiens
Andet
Hvis andet, angiv
Hvis diabetes, er patient i behandling med Metformin
Ja
Nej
Hvis nyreinsufficiens, angiv seneste kreatinin
WHO performance status
-- Vælg en indstilling --
0 - Patient er symptomfri. Fuldt aktiv som før sygdom.
1 - Patient har symptomer. Kan ikke udføre tungt fysisk arbejde, men alt andet.
2 - Patient har symptomer. Oppegående mere end halvdelen af dagen og selvhjulpen, men ude af stand til at udføre fysisk arbejde.
3 - Patient har symptomer. I seng eller siddende i stol mere end halvdelen af dagen og har brug for hjælp til at klare sig selv.
4 - Bundet til seng eller stol og har brug for hjælp til alt.
Kan patienten klare et stort kirurgisk indgreb?
-- Vælg en indstilling --
Ja
Nej
Ved ikke
Tidligere abdominal operation
Ja
Aldrig
Hvis ja, hvilken og hvornår
Familiær disposition
Ja
Nej
Uoplyst
Hvis ja, hvilke
Polyp type:
-- Vælg en indstilling --
Stilket
Bredbaset, sessil
Andet
Uoplyst
Polyp størrelse:
Lokalisation af tumor
Ceucum/ascendens
Højre flexur
Transversum
Venstre flexur
Descendens
Sigmoideum
Rectum
Ikke vurderet
Endoskopisk radikalitet
-- Vælg en indstilling --
Makroskopisk radikal
Ikke makroskopisk radikal
Ikke fjernet
Polypektomi procedure:
-- Vælg en indstilling --
En bloc (EMR/slynge)
Piecemeal (EMR/slynge)
ESD
TEM/TEO
Ikke fjernet
Risikofaktorer (flere svar):
Lav differentieringsgrad
Lymfovaskulær invasion
Budds >/= 5
Ikke-fri resektionsrand
Resektionsrand kan ikke vurderes
Haggitt level 4
Kikuchi level sm >/= 2 DCCG
Kontinent for afføring:
Ja
Nej
Uoplyst
TRUS
Udført
Ikke udført
Hvis udført, dato
Screeningspatient:
Ja
Nej
Angiv din mail
Send