Henvisende læge
Forløbskoordinator
Afdeling
Sygehus
Kontakttelefon
Er der behov for tolk?
Ja
Nej
Hvis ja, hvilket sprog?
Er patient informeret om kræftrisiko?
-- Vælg en indstilling --
Ja
Nej
Ikke relevant
Er patient informeret om henvisning til Aarhus Universitetshospital?
-- Vælg en indstilling --
Ja
Nej
Ikke relevant
Anamnese
Diagnostisk undersøgelse: Biopsi
Ja
Nej
Dato, biopsisted og svar
Diagnostisk undersøgelse: Koloskopi
Nej
Ja
Dato, fund, skopereret til hvilket tarmafsnit
Diagnostisk undersøgelse: CT
Nej
Ja
Dato
Diagnostisk undersøgelse: MR
Nej
Ja
Dato
Diagnostisk undersøgelse: PET
Nej
Ja
Dato
Diagnostisk undersøgelse: UL
Nej
Ja
Dato
Diagnostisk undersøgelse: CT-kolografi
Nej
Ja
Dato
Er billeder gjort tilgængelige/sendt?
-- Vælg en indstilling --
Ja
Nej
Er beskrivelsen gjort tilgængelig/sendt?
-- Vælg en indstilling --
Ja
Nej
Kommentarer til diagnostiske undersøgelser
Tidligere onkologisk terapi, kemobehandling
Aldrig
Ja, for anden lidelse
Ja, for aktuelle lidelse
Hvilken behandling
Tidligere onkologisk terapi, strålebehandling
Aldrig
Ja, for anden lidelse
Ja, for aktuelle lidelse
Samlet stråledosis
Komorbiditet (vælg type)
Ingen
Hypertension
Diabetes
Hjertesygdom
Kronisk leversygdom
Adipositas (BMI > 30)
KOL
Nyreinsufficiens
Andet
Hvis andet, hvad
Hvis diabetes, er patienten i Metforminbehandling?
-- Vælg en indstilling --
Ja
Nej
Hvis nyreinsufficiens, angiv seneste kreatinin
WHO performance status
-- Vælg en indstilling --
0 - Patienten er symptomfri. Fuldt aktiv som før sygdom.
1 - Patienten har symptomer. Kan ikke udføre tungt fysisk arbejde, men alt andet.
2 - Patienten har symptomer. Oppegående mere end halvdelen af dagen og selvhjulpen, men ude af stand til at udføre fysisk arbejde.
3 - Patienten har symptomer. I seng eller siddende i stol mere end halvdelen af dagen og har brug for hjælp til at klare sig selv.
4 - Bundet til seng eller stol, og har brug for hjælp til alt.
Kan patienten klare et stort kirurgisk indgreb?
-- Vælg en indstilling --
Ja
Nej
Ved ikke
Tidligere abdominal operation
Aldrig
Ja
Hvis ja, hvilken og hvornår
Familiær disposition
Ja
Nej
Uoplyst
Hvis ja, hvilke
Angiv din mail
Send