For at sende en henvisning til MDT konference ved Mave- og Tarmkirurgi, Aarhus Universitetshospital, skal henvisningsskabelon herunder udfyldes.

Efter udfyldelse af skabelon, sendes skabelonen med indhold til din mail, og du skal således herefter sende reglementær henvisning til Mave- og Tarmkiirurgi af vanlig kanal.

Indtastede data i skabelonen lagres ikke. Data sendes kun til den indtastede mail.

Husk, brug sikker mail og slet denne mail efter færdigbehandling!

Er der behov for tolk?
Er patienten informeret om kræftrisiko og henvisning til AUH?
Diagnostisk undersøgelse: CT
Diagnostisk undersøgelse: MR
Diagnostisk undersøgelse: PET
Komorbiditet (vælg type)
ASA-score
Opfylder patienten de nationale retningslinjer for CRS-kirurgi? (alder ≤75 år, ASA-score ≤3 og PS<2)
Patientforløb
Placering af tumor
Biopsi pertoneale metastaser?
Oligometatatisk sygdom
Er pt. opstartet onkologisk behandling?
Type
Koloskopi <1mdr?
Histologisk verificeret?
RO resektion?
Type af cancer
Adj. kemopterapi efter operationen?
Præoperativ kemo/strålebeh.?
Biopsi perioteneale metastaser:
Oligometastatisk sygdom:
Er pt. opstartet onkologisk behandling?
Type medicinsk onkologisk behandling?
R0 sektion?
Kolokopi <1 mdr.?
Adj. Kemoterapi efter CRS?
Biopsi peritoneale metastaser:
Oligometastatisk sygdom?
Er pt. opstartet onkologisk behandling?
Type medicinsk behandling:
Har gennemgået anbefalet neoadj. Onkologisk behandling:
CEA:
Fornyet billeddiagnostik viser: