Henvisende læge 
    
    
    Forløbskoordinator 
    
    
    Afdeling 
    
    
    Sygehus 
    
    
    Kontakttelefon 
    
    
    
    Er der behov for tolk? 
    
    
        
         
    
    
        
         
    
 
    
    Hvis ja, hvilket sprog? 
    
    
    Er patient informeret om kræftrisiko? 
    
        -- Vælg en indstilling -- 
        
        Ja 
        
        Nej 
        
        Ikke relevant 
        
     
    
    Er patient informeret om henvisning til Aarhus Universitetshospital? 
    
        -- Vælg en indstilling -- 
        
        Ja 
        
        Nej 
        
        Ikke relevant 
        
     
    
    Anamnese 
    
    
    Diagnostisk undersøgelse: Biopsi 
    
    
        
         
    
    
        
         
    
 
    
    Dato, biopsisted og svar 
    
    
    
    Diagnostisk undersøgelse: Koloskopi 
    
    
        
         
    
    
        
         
    
 
    
    Dato, fund, skopereret til hvilket tarmafsnit 
    
    
    
    Diagnostisk undersøgelse: CT 
    
    
        
         
    
    
        
         
    
 
    
    Dato 
    
    
    
    Diagnostisk undersøgelse: MR 
    
    
        
         
    
    
        
         
    
 
    
    Dato 
    
    
    
    Diagnostisk undersøgelse: PET 
    
    
        
         
    
    
        
         
    
 
    
    Dato 
    
    
    
    Diagnostisk undersøgelse: UL 
    
    
        
         
    
    
        
         
    
 
    
    Dato 
    
    
    
    Diagnostisk undersøgelse: CT-kolografi 
    
    
        
         
    
    
        
         
    
 
    
    Dato 
    
    
    Er billeder gjort tilgængelige/sendt? 
    
        -- Vælg en indstilling -- 
        
        Ja 
        
        Nej 
        
     
    
    Er beskrivelsen gjort tilgængelig/sendt? 
    
        -- Vælg en indstilling -- 
        
        Ja 
        
        Nej 
        
     
    
    Kommentarer til diagnostiske undersøgelser 
    
    
    Tidligere onkologisk terapi, kemobehandling 
    
    
        
         
    
    
        
         
    
    
        
         
    
 
    
    Hvilken behandling 
    
    
    
    Tidligere onkologisk terapi, strålebehandling 
    
    
        
         
    
    
        
         
    
    
        
         
    
 
    
    Hvilken lidelse samt samlet stråledosis 
    
    
    
    Komorbiditet (vælg type) 
    
    
        
         
    
    
        
         
    
    
        
         
    
    
        
         
    
    
        
         
    
    
        
         
    
    
        
         
    
    
        
         
    
    
        
         
    
 
    
    Hvis andet, hvad 
    
    
    Hvis diabetes, er patienten i Metforminbehandling? 
    
        -- Vælg en indstilling -- 
        
        Ja 
        
        Nej 
        
     
    
    Hvis nyreinsufficiens, angiv seneste kreatinin 
    
    
    WHO performance status 
    
        -- Vælg en indstilling -- 
        
        0 - Patienten er symptomfri. Fuldt aktiv som før sygdom. 
        
        1 - Patienten har symptomer. Kan ikke udføre tungt fysisk arbejde, men alt andet. 
        
        2 - Patienten har symptomer. Oppegående mere end halvdelen af dagen og selvhjulpen, men ude af stand til at udføre fysisk arbejde. 
        
        3 - Patienten har symptomer. I seng eller siddende i stol mere end halvdelen af dagen og har brug for hjælp til at klare sig selv. 
        
        4 - Bundet til seng eller stol, og har brug for hjælp til alt. 
        
     
    
    Kan patienten klare et stort kirurgisk indgreb? 
    
        -- Vælg en indstilling -- 
        
        Ja 
        
        Nej 
        
        Ved ikke 
        
     
    
    
    Tidligere abdominal operation 
    
    
        
         
    
    
        
         
    
 
    
    Hvis ja, hvilken og hvornår 
    
    
    
    Familiær disposition 
    
    
        
         
    
    
        
         
    
    
        
         
    
 
    
    Hvis ja, hvilke 
    
    
    Fund ved endoskopi 
    
    
        
         
    
    
        
         
    
    
        
         
    
 
    
    
    Stenoserende tumor 
    
    
        
         
    
    
        
         
    
    
        
         
    
    
        
         
    
 
    
    Lokalisation af tumor 
    
        -- Vælg en indstilling -- 
        
        Ceucum/ascendens 
        
        Højre flexur 
        
        Transversum 
        
        Venstre flexur 
        
        Descendens 
        
        Sigmoideum 
        
        Ikke vurderet 
        
     
    
    Blæk/tusch markering 
    
        -- Vælg en indstilling -- 
        
        Ja, analt for tumor 
        
        Ja, oralt for tumor 
        
        Nej 
        
     
    
    
    Screeningspatient 
    
    
        
         
    
    
        
         
    
 
    
    Indtast din mail 
    
        Send